谭亮医生的科普号

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 1980年，荷兰神经病学家vanGijn和放射学家vanDongen在分析SAH发作后5天内进行头颅CT平扫，随后脑血管造影的一组50例病例时，发现了42例动脉瘤，其中38例出血位于颅底脑池，而另外一例出血位于基底池且沿小脑幕缘分布的病例却未发现动脉瘤。在排除了凝血功能障碍及血管炎性疾病之后，他们认为：全脑血管造影检查不能发现一些颅底的动脉瘤，但这些不被发现的动脉瘤似乎不是以另外一种不同的方式出血，血液在颅底脑池不同寻常的分布方式且脑血管造影阴性时，并不能全部用隐性动脉瘤出血来解释。在随后连续120例SAH患者的前瞻性研究中他们又发现了28例脑血管造影阴性的SAH，根据SAH后5天内的头颅CT平扫，检出了13例出血仅限于中脑周围脑池的病例。而在同期的92例动脉瘤性SAH中，仅有一例出血位于中脑周围脑池。所有13例中脑周围出血的病例均不伴脑内血肿和脑室出血，临床特点也不同与动脉瘤性SAH，发作时极少伴有意识障碍及局灶神经症状，预后良好，发病3月后，全部13例中脑周围出血的患者恢复了正常生活。在平均18个月的随访中，均未发现再出血和脑缺血。与此对照，92例动脉瘤性SAH患者中有28例死于SAH发作后3个月，有20例重度或中度残疾。 据此，1985年，他们提出了这一临床表现平稳、放射学独特的SAH类型——中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（perimesencephalicnonaneurysmalsubarachnoidhemorrhage,PNSH），并推测：患者头痛起病缓慢，无意识障碍，预后良好，无再出血及脑缺血，邻近的视交叉池、脑实质及脑室内无出血，出血来源可能是静脉性或毛细血管渗血。陆续发表的一些前瞻性及回顾性的研究结果证实了vanGijn和vanDongen的观点。近年来，越来越多的神经科学家认识了PNSH，研究主要集中在PNSH的病因，是否需重复脑血管造影检查，用CT血管成像（CTA）除外PNSH中椎基底动脉瘤的敏感性，PNSH的危险因素、预后及影响预后的因素等方面。 1.PNSH的标准定义 1991年，Rinkel描述了PNSH的标准定义：“出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿。”另外，PNSH常包含桥脑前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振检查出血还向尾侧的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。四叠体池出血也是PNSH的一种类型，构成了PNSH总数的1/5。 2.中脑周围脑池的解剖 中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。脚间池前后壁发育特别好，较厚，不易穿透，它象窗帘似的从一侧颞叶内侧面越过中线到另一侧颞叶内侧面，即Liliequist膜。Liliequist膜在脚间池上部与视交叉池下部共壁，前上方延伸到漏斗及垂体柄周围，在脚间池外部，该膜为脚间池上界与颈动脉池的下界的共壁，在下部于桥脑前池分界于小脑下前动脉的上缘。脚池位于海马旁回和大脑脚之间，向前延伸到颈动脉池，下方是脚间池，外后方是环池。环池覆盖中脑的外侧，跨越幕上下方，其内侧缘是大脑脚和脚间池，外侧缘为幕上的内侧颞叶和幕下的小脑方叶。四叠体池和环池的分界是人为划定的，大脑大静脉被发育良好而致密的蛛网膜附着，从而形成了明确的后界。 3.流行病学 PNSH占所有蛛网膜下腔出血的10%，相应的发病率为6/100万人年，占全脑血管造影阴性病例总数的2/3，性别对发病率无明显影响，可发生于20以上任何年龄的患者，与动脉瘤性SAH相似，大多数在40~60岁时发病。危险因素有高血压和妇女吸烟。 4.出血来源 研究者们提出了各种可能的出血来源：Rosenthal基底静脉及其分枝撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉渗血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等。 Wijdicks等人利用磁共振观察了18例PNSH患者，其中14例进行了增强检查，11例还进行了3-D血管成像检查Willis环，5例进行了脊髓检查，仅发现一例桥脑毛细血管扩张。Velthuis等人从210例SAH患者的头颅CT平扫中发现了50例出血位于后颅凹蛛网膜下腔的病例，排除了7例CTA后死亡和3例首次CT检查超过3天的病例，剩余的40例病例由两位神经放射学家各自独立阅片，按照PNSH的标准定义，两位观察者确定了15例PNSH及25例非PNSH。PNSH患者在随后的CTA和数字减影脑血管造影（DSA）检查中均未发现出血来源，在其余的病例中CTA及DSA发现了16例动脉瘤，他们认为头颅CT平扫检查可以准确辨认PNSH类型，CTA能准确发现或排除椎基底动脉瘤[8]。有学者对从21例DSA阴性的SAH患者中检出的6例PNSH行CTA检查，未发现出血来源。而CTA对其余15例非PNSH型患者检出了6例小动脉瘤，5例位于前交通动脉，1例位于大脑中动脉，动脉瘤直径2~3mm，为手术证实。还有两例椎动脉夹层动脉瘤在首次DSA及CTA检查中均未确诊，其中1例5天后再出血死亡，由尸体解剖证实，另一例第二次DSA证实。剩余的13例患者（包括6例PNSH）2周后行第二次DSA检查，半年后行第三次DSA检查均未发现出血来源。所有患者都被仔细随访平均2.3年，无异常发现。Tatter等人开颅手术探查了9例两次脑血管造影均为阴性的SAH患者，发现了3例直径小于4mm的动脉瘤，另外4例动脉血管分叉处管壁变薄、粗糙，以病变为中心的蛛网膜下腔有出血，诊断为微动脉瘤。没有一例微动脉瘤在头颅CT平扫上表现为中脑周围出血。探查一例头颅CT及MRI显示出血位于脚间池的特征性PNSH，未发现出血来源。另外有一例手术探查阴性的病例，术后分析影像资料才发现属于PNSH，除中脑周围出血外，左侧侧裂池基底部有少量出血。在这两例开颅手术探查中均仔细检查了Willis环。在Tatter前开颅手术探查的两例PNSH也未发现出血来源。由于PNSH患者普遍预后良好，目前尚无尸体解剖的报告。 5.PNSH的临床表现、诊断及治疗 PNSH的主要症状是突然发作的头痛，呈渐进性，在几分钟内逐渐增强而不是几秒钟，此点不同于动脉瘤性SAH所致的突发剧烈头痛。无意识丧失及局灶性神经症状，不以癫痫发作起病。可有恶心、畏光、颈强直，所有患者的Hunt和Hess分级均为I级或II级。实际上大多数患者入院时除头痛外无其它症状，仅凭临床表现难以同动脉瘤性SAH相区别。 有人列出了以下诊断要点： （1）无严重的高血压及滥用可卡因，无先兆性头痛，发作时无意识丧失，无神经系统定位体征。 （2）头颅CT平扫检查必须在发病后3天内完成，大于3天,基底池的出血可能会被脑脊液稀释。 （3）出血位于特定的解剖部位，出血只位于脚间池或桥脑前池基本可诊断。若出血越过Liliequist膜，进入视交叉池、侧裂池或纵裂池，除非少量，否则诊断要小心。 （4）技术充分的4条血管的脑血管造影，多个角度投照。以往脑血管造影阴性的SAH患者需绝对卧床休息6周，给予镇静、镇痛、抗纤溶、3H治疗等措施以防再出血和脑血管痉挛。PNSH患者不需强制性卧床和限制活动，无需过分控制血压，不用钙通道阻滞剂。住普通病房，一般对症治疗，同时告知患者所患疾病预后良好，能重新进行病前活动，远期生活质量很高。 6.PNSH的并发症 6.1 再出血 有作者统计了1985年到1999年文献中已报道的290例PNSH，最长随访8年，无再出血的报道。1999年到2002年文献中又报道了120例PNSH仍无再出血的报道。 6.2 脑血管痉挛 在脑血管造影阴性的SAH中脑血管痉挛的比例是0~31%，有作者统计了文献报道的169例PNSH，仅有3例脑血管痉挛，且都发生在脑血管造影以后。PNSH极少发生脑血管痉挛的原因可能是静脉血中不含有象动脉血一样的可以引起脑血管痉挛的成份。 6.3 脑积水 PNSH时部分患者脑室轻度扩大，多可自行缓解，不需行分流手术。在一组20例PNSH的回顾性研究中，发现了3例轻度的、一过性的脑积水，一周后自行缓解，无一例需行分流手术。脑积水的原因可能是脑脊液循环在小脑幕切迹缘处受阻，环池周围薄层出血被脑脊液冲洗掉以后，脑室即恢复了原来的大小。 7.关于头颅CT检查的敏感性及重复脑血管造影 第三代头颅CT能清楚地显示中脑周围脑池，有经验的放射科医生容易根据头颅CT检查确定PNSH。92%的PNSH一周后头颅CT检查已无蛛网膜下腔出血表现。血液在蛛网膜下腔的重新分布和吸收，在几天内可能会改变SAH的类型，近10%的椎基底动脉瘤破裂后血液在蛛网膜下腔的积聚可能会与PNSH类型很相似。PNSH中发现椎基底动脉瘤的可能性是4.0%，脑血管造影出现过敏反应、肾功能衰竭等并发症的可能是4~7%，导致永久神经功能障碍和死亡的风险是0.74~2.6%，似乎不必让95%无动脉瘤，预后良好的患者去承担重复脑血管造影的风险。文献报道的PNSH时重复脑血管造影均未发现异常。 8.PNSH的预后 Rinkel等人随访了37例PNSH患者，随访时间从18个月到83个月，平均45个月，没有一例患者再出血或发生类似出血的头痛，没有持续的神经功能丧失症状。尽管完全康复，有两例患者没有恢复原先的工作，其中一例是因为出血后4个月发生了严重的心肌梗塞，另外一例是由于其公司的医务顾问担心再出血而认为患者不适合工作[20]。1991年，他们又报道113例脑血管造影阴性的SAH，随访时间从6个月到96个月，平均45个月，其中的77例PNSH无再出血及神经功能障碍，而同期36例脑血管造影阴性，头颅CT平扫表现为非PNSH型的患者中，4例再出血，9例死亡或残疾。如果加上在脑血管造影前就死亡或后期病情平稳后再行脑血管造影的病例，其预后会更差。Marquardt对21例诊断为PNSH的患者每日行头颅多普勒和诱发电位检查，以头颅CT监测脑积水。结果无一例脑血管痉挛、脑干功能障碍、癫痫或脑积水，出院时均无神经功能障碍。其他研究者得出了类似的结果：预后多无神经功能丧失，残留症状主要为轻度非特征性头痛、健忘、抑郁、焦虑、易怒、容易疲倦、缺乏耐心等主观症状，这些症状不仅与PNSH有关，也与突然生病并住进监护室的经历有关。Bristra等人前瞻性的连续观察了25例PNSH患者，平均随访2年4个月（从4个月到6年），采用一种包括12类136项身心功能健康的问卷调查发现：这些（前）患者的生活质量同另一组从荷兰人口中随机抽取的样本相同，甚至在体格方面稍高于对照组，他们得出结论：PNSH患者并未表现生活质量和工作能力降低。 9.结论 PNSH患者临床表现平稳，放射学检查独特，预后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断PNSH可以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，具有良好的社会效益和经济效益。

特别说明：1.头晕、手麻、颈肩部不适等症状可以是脑供血不足的表现，也可以是颅内或椎管内肿瘤引起，经常被误诊为颈椎病；2.真正的颈椎病压迫血管引起头晕、头痛的罕见，颈椎病必须做磁共振检查，单纯颈椎ct或X线无意义！慢性头痛头晕的原因与检查（极易误诊漏诊）临床工作中发现不少患者及其家属经常存在一些常见问题与误区，予以简要总结整理以供参考。高危人群：40岁以上，高血压、高血脂、糖尿病，嗜好烟酒、心脏病、有脑中风家族史。喜欢腌制、烧烤食物；嗜好油腻食物，喜欢经常吃肥肉，喝鸡汤、排骨汤等荤汤的不良饮食习惯者！年轻患者：出现脑梗塞先兆或脑出血，一定要检查有无烟雾病或其他脑血管疾病，可以做头颈部CTA(CT血管成像)或MRA（磁共振血管成像）。脑梗塞先兆：偶尔或经常短暂的肢体麻木或乏力，短暂的视物模糊，头晕、头昏，不明原因晕倒，口齿不清等。有些脑缺血患者表现为慢性头痛，记忆力下降明显。门诊经常有患者表现为慢性的头昏、头痛、耳鸣等症状，偶尔的晨起时手脚短暂麻木，偶尔的莫名其妙的腿打软，手中物体掉落，容易被忽视。只在医生询问时才能回忆起来。有些曾做过ct，因为ct诊断脑缺血不敏感而被漏诊。因头晕，枕颈部不适，经常被误诊为颈椎病，门诊见到很多。如何预防脑梗塞（概括起来就是：戒烟酒，少吃油，控三高，适量运动）一、戒烟，包括被动吸烟（呆在别人吸烟的屋子里）；二、限酒，最好戒酒。三、控制“三高”（1）控制高血压控制在120/80mmHg左右。（已有明显缺血者，血压不能过低，否则会诱发脑梗，具体血压控制目标需咨询医师）选用长效药物，一天一次的降压药，如氨氯地平等。短效药物在2次服药之间血压会有波动，控制不够理想。高血压一般都需终生服药，不要测量血压正常了就停用，高了再吃。容易诱发脑出血或心脏病。（因为不正规服药，高血压导致脑溢血致死致残的在脑外科急诊比比皆是，尤其是留下严重残疾的、有的生不如死，既害了自己，也害了家人，也是家庭和社会沉重的负担！）血压需要经常测量，不能只服药不测量，血压过高或过低（诱发脑梗！）都不好。没有降不下来的血压，请医生帮助自己选用药物。不是药物越贵越好，别人服用效果好的药物不一定对你最好，一定要在医生指导下选药与服用。低盐饮食；控制体重。男性体重（公斤）宜控制在身高（厘米）-100，女性体重（公斤）宜控制在身高（厘米）-105.（特别强调一下控制体重的意义：体重超重可以导致血糖增高、血脂、血压增高，肥胖也是病，可以导致一系列并发症。由于超重，全身各个脏器负担加重，尤其是心脏。打个比方，一个设计载重1吨的汽车发动机，长期载重1，5吨或2吨，时间久了会发生什么结果？一个设计容纳1000人生活的海上邮轮，住上1500人，会发生什么情况？食物供应，厕所，污水及生活垃圾处理等等都会发生问题）门诊经常有肥胖的患者和我说，“减肥减不下来，我吃的并不多，喝开水都长胖！”，请记住：“天上不会掉肉的，长胖的根本原因是你摄入热量大于消耗!”，其实仔细观察，经常发现这样一个现象，就诊的患者和陪同的家人也胖，这说明家庭生活饮食习惯不好。其实肥胖患者仔细把自己每天吃的食物与体重正常、消耗相当的正常人比较一下就知道自己吃的多不多了？!减肥以后不少人血压控制了，甚至不需要服药了，血脂正常了，血糖也会好转。(2)控制血糖糖尿病患者如何用药，必须了解下列内容：1.血糖是指血液内葡萄糖的浓度水平，正常人进食后，食物在消化道内消化吸收进入血液，血糖会短暂升高，体内胰岛素也会相应的增加释放，维持血糖在正常的水平。糖尿病患者进食后其体内胰岛素不能根据血糖的升高的同时释放足够的胰岛素，从而导致血糖水平长时间升高，从而造成危害。2.葡萄糖是人体细胞的直接能源物质，如同汽车的汽油，是人体必须的。合理的血糖水平有利于细胞发挥作用，过高或过低均不好。3.食物的营养成分包括糖类，脂肪，蛋白质、无机盐、微量元素、纤维素、维生素。只有糖类，脂肪，蛋白质可在体内直接或间接转化为葡萄糖，可导致血糖升高。含糖的食物主要有:米饭，面食，含糖饮料，含糖量高的水果（香蕉、哈密瓜等）含蛋白质的食物主要是：肉、蛋、奶含脂肪的食物主要是：植物油（菜籽油、芝麻油等）、猪油、奶油、黄油等。糖尿病患者如何用药：第一步：定食物总热量，根据每个人的体重、日常活动量确定每天所需的总热量（由食物中的糖类，脂肪，蛋白质提供）。为维持正常生活，每日饮食总热量相对固定，既不多吃，也不少吃。可根据个人饮食习惯不同，合理分配每餐的糖类、脂肪、蛋白质的比例。第二步：定药物用量，根据饮食习惯合理分配与调整用药量，同时测量三餐前、餐后血糖水平，使其在合理水平，既不高也不低。药物用量是根据饮食习惯的三餐确定的。不是血糖高了就不吃或少吃，也不是血糖低了就多吃。而是合理确定三餐后，血糖高了增加药量，血糖低了，减少药量。由于含糖饮料，含糖量高的水果（哈密瓜、香蕉等）食用后会立即导致血糖过高，糖尿病人一次要少吃。而其他食品都可以正常食用，只是吃的总量问题。食用含糖类，脂肪，蛋白质的任意一食品，只要过多都会导致血糖升高，不是吃馒头就比吃米饭或肉类好的问题。糖类，脂肪，蛋白质都是人体必需的营养物质，每天都应该摄入合理的量，以保证身体健康必需。由于糖尿病人饮食控制，饮食量一般都会较以前较少，会感到饥饿，可适当增加含纤维素类食物的食用量，如蔬菜和含糖量少的水果，像黄瓜、白菜，但不能在食用这些同时吃了更多的炒菜的油类。不要只测空腹血糖水平，不测量餐后血糖水平，有很多患者用药后空腹血糖水平正常，而餐后血糖很不理想，一直不知道，血糖控制实际不理想。不要只测量早餐前后血糖，要定期测量三餐前后血糖，因为有的患者早餐前后血糖正常，但其他时间血糖控制极不理想。（不需要天天测，可以测量几天，稳定后歇一段时间再测量）胰岛素或口服药物都可以控制血糖，具体请听从内分泌科医生的建议。目前尚没有任何一个药物、食物、秘方或偏方等可以根治糖尿病，因此不要听信任何此类广告。(3)监测与控制血脂少吃油腻食物，如煎炸食品、高汤等。（可以吃鸡肉，鸭肉，鱼肉，瘦肉，牛肉等，但不要喝骨头汤，鸡汤等）。少吃红烧的肉类，因为含油量高。血管如同水管一样，其内流动更多的油类必然增加其堵塞的速度。但油类又是人体必需的营养，因此必须合理摄入油类。建议尽量使用植物油，减少动物油摄入。由于晚餐后活动少或不活动，因此晚餐尽可能清淡，最好不要晚餐进食鸡汤、骨头汤等汤类食物。定期检查血脂。尤其注意血脂检查中低密度脂蛋白水平（LDL），对于有脑梗或高危风险人群，其低密度脂蛋白水平宜在1.8mmol/L水平以下，不能只看到血脂检查结果提示正常。因为普通正常人低密度脂蛋白正常水平是1-4.0mmol/L.（很多头晕患者门诊问他血脂是否正常，很肯定的说不高，等让他把化验单拿出来看看，经常发现都是高的或处于正常高限！）降脂药物首选他汀类，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。单纯甘油三脂高，首选贝特类药物，如非诺贝特。（尽可能不要与他汀类药物如阿托伐他汀钙等同时服用！）补充说明：根据国内外最新指南意见：血脂异常危险分层以及低密度脂蛋白（LDL-C）目标值极高危【ASCVDa；严重慢性肾脏病】:牙龈出血，月经量过多，或黑便头晕等出血表现，需及时停用药物并立即就医！！！五、平时注意适量饮水，特别是睡前适量饮水，降低血粘度，减少脑梗塞机会。夏天特别注意不要流汗过多，注意及时补充水分！相关检查意义【注意ct有一定的辐射（合理检查，无明显危害），磁共振没有辐射】头颅CT：主要用于了解有无脑出血，不能发现急性脑梗塞。显像较模糊，因此诊断有无缺血，不作为首选，容易漏诊病变。头颅磁共振平扫，特别是Flair成像（水抑制成像）：?了解有无缺血灶最好（但不能鉴别是否为新发梗塞灶）头颅磁共振的弥散（DWI）检查：可以发现急性脑梗塞，发病后半小时即可显示。头颈部CT血管成像（CTA）可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等（请注意有的患者做头颅CTA血管成像未发现问题，但如果高度怀疑脑缺血，一定要做头颈部血管成像）头颅磁共振血管成像(MRA)也可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等，但显示不如头颈部CT血管成像（CTA）清楚。颈动脉超声：无创的了解颈部大血管有无狭窄、闭塞、斑块等信息，缺点是临床医生不能看到确切的血管情况图像,受超声检查医生水平影响报告准确性。心脏超声：主要了解心脏结构有无异常！如心脏内有无血栓，瓣膜狭窄等。心电图：主要了解心脏电活动！如有无早搏等心律失常、心肌梗塞等。TCD：通过血流速度了解有无血管狭窄闭塞等。仅作为一般筛查。脑电图：主要帮助诊断癫痫，对脑缺血判断意义不大颈椎正侧位片：对诊断脑血管狭窄基本无意义！（门诊经常有患者带颈椎片子来）六、1.颈动脉血管狭窄大于50%的，一定要咨询专业医生评估是否需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术。2.颈动脉血管狭窄小于50%的，一般不需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术，只需药物治疗即可。主要是控制高血压或者糖尿病，同时服用疏通血管药物??阿司匹林肠溶片0.1每天晚餐前一次，同时每晚睡前服用降血脂药比如他汀类的阿托伐他汀钙，辛伐他汀，瑞舒伐他汀等,饮食上注意少吃油（不管是荤油还是素油都要少吃）。3.颅内血管狭窄，首选药物治疗。仅少数适用支架植入术。4.烟雾病的血管狭窄，不能采用支架植入开通血管，需要颅内外血管搭桥术。七、脑供血不足的基本治疗：完全戒烟酒，少吃油，控制体重到理想体重，适当锻炼。控制三高八：脑供血不足的基础检查：有无三高（血糖、血脂、血压，现在不少人还有尿酸高）+头颅磁共振+颈动脉超声【或头颈部磁共振血管成像（MRA）或者头颈部CT血管成像(CTA,这个最清楚)】有无不良嗜好（喜烟酒、油腻食物，喜欢喝排骨汤、老母鸡汤等）、肥胖或超重九：饮食及药物总结：按上述注意。做到完全戒烟+戒酒。严格控制荤油和素油的食用量，不要喝老母鸡汤，排骨汤等荤汤，尽量少吃红烧菜等含油多的食物，当然瘦肉鱼肉，鸡蛋、牛奶等都可以吃。服药:?1.肠溶阿司匹林100mg每天一次，晚饭前服用。或氯吡格雷75mg每天一次。部分患者需2药联用，但增加出血概率。2.降脂药物：瑞舒伐他汀钙，10mg，每天一次，阿托伐他汀钙10mg/20mg每晚一次。服1个月后复查血脂，并观察症状有无好转。一般服药至少六个月以上。3.降血糖药物（有糖尿病患者）4.高血压药物（有高血压患者，终身服用并经常监测）

个人从小患过敏性鼻炎，近年在北京工作。在干燥气候下，每天早上都喷嚏流涕不止，苦不堪言。自行依据古方，服用中草药五天，居然一下子就不在发了。有必要将祖国医学的精华与大家分享。 处方：黄芪25，桂枝15，白芍20，金银花15，蒲公英25，茯苓30，辛夷9（包煎），黄连3，藿香10，生甘草9。每日一剂，连续服用5到7剂。